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抗精神病薬薬理作用の説明

現在も新薬は開発され続けていますが、いずれも統合失調症の原因そのものにはたらきかける根治療法ではありません。あくまで対症療法ですので、長期問服用し続けなければならないことに変わりはありません。

再燃を抑えるには継続した抗精神病薬の薬物療法が最良の方法となります。ですから、いかにこの薬物療法が適正にかつ効果的に行われるかが治療成功の鍵となります。

抗精神病薬の評価は、医師が診察したときの情報だけで行うのでなく、患者さんを支えるすべての人からの情報を交えて、総合的に判断して評価することが必須となります。日常の動き(生活の様子)などは、医師には知り得ない大きな情報なのです。その情報をより洗練したものにしていただくためにも、ぜひ抗精神病薬のことをよく知っていただければと期待しています。

紹介した副作用のなかには、発見が遅れると致命的な問題となるものもあります。患者さんの行動のなかに副作用発現のサインがあることも紹介しました。それらを読者の皆さんの素晴らしい観察と洞察で早期発昆し、患者さんのQOLを今ま で以上に向上させるサポートをしていただきたいと思います。

定型抗精神病薬と副作用

定型抗精神病薬で治療がうまくいっている人はもちろんたくさんいます。それにもかかわらず、新しい抗精神病薬が開発されたのはなぜでしょう。実は定型抗精神病薬は、副作用の発現を抑えるという点では扱いが難しい面があるからです。その理由を説明しましょう。

脳内において、ドーパミン受容体の遮断率が65%になったとき(わかりやすくいうと、100個の受容体のうち65個の信号が抑えられたとき)に抗精神病作用、つまり治療効果が得られます。それ以下では抗精神病作用が得られません。しかしドーパミン受容体の遮断率を上げすぎてしまうと、今度は困った副作用が出てしまいます。具体的にはドーパミン受容体遮断率が72%以上になるとプロラクチン値が上昇し、78%で錐体外路症状が出現するといわれています。

このように、精神症状に効果を示し、かつ副作用を発現させないという条件を満たす領域は65~70%程度と非常に狭いので、その範囲におさまるよう微妙な調整をはかる必要があるのですが、定型抗精神病薬ではその調整が難しいのです。

また副作用を避けるためには図で示した”4つの経路すベて”において、ドーパミンを過剰に遮断するようなことは避けなければなりません。 しかしどのような薬であっても、薬というのは “この経路だけに選択的に作用する”という器用なことはできないため、定型抗精神病薬の作用は、ドーパミンの過剰が起きている中脳辺縁系だけでなく、他の3つの経路にも及びます。その ために、次のような困った副作用を惹起させてしまうことがあるのです。


もう一度図2を見ながら読んでください。

中脳皮質系:理由は解明されていないのですが、統合失調症を発症した人のこの経路では、ドーパミンの減少が起きており、そのために陰性症状と認知障害が生じているといわれています。しかし定型抗精神病薬がこの経路においてもドーパミン受容体を遮断してしまうために、陰性症状と認知障害をさらに悪化させることがあるのです。

黑質線条体系:この経路のドーパミンの量は統合失調症を発症しても変化していないといわれています。しかし定型抗精神病薬がドーパミン受容体を遮断してしまうために、錐体外路症状を出現させることがあるのです。

漏斗下垂体系:この経路のドーパミンの量も変化していないといわれています。しかし定型抗精神病薬がドーパミン受容体を遮断してしまうために、高プロラクチン血症や性機能障害を出現させることがあるのです。

抗精神薬へのQ&A 多量摂取により副作用の出現を招く恐れもあります。

Q:薬の効果があまり感じられないのですが、もう一回分追加して服用してもよいのでしょうか?

A:薬剤の適合・不適合を判断する際は、種類と量の2つの要素を考える必要があります

処方されている薬剤の種類自体が症状の緩和に適合しないものであるならば、質問のように追加して量を増やしたところで何の解決策にもなりなりません。

それどころか多量摂取により副作用の出現を招く恐れもあります

ですから自己判断の効果に疑問を感じたときや副作用などの問題が生じたときは、必ず処方医にその旨を伝えて、どのようにするべきかを納得するまで話し合って決めるようにしてください。

Q:薬の効果は薬を飲みだしてからどれくらいで現れるのでしょうか?

A:患者さんにはさまざまな状態(状況)があります。

病気の症状(特に幻覚妄想などの病的体験)に対して当事者が自覚をもたない場合には、何かを改善させたい、症状を取り除きたいというモチベーションがないために、効果の実感がリアルタイムで語られることはありません。

さらに妄想などは薬で完全に消褪させきれないことも多いので、何をもって[効果が現れた」とするかによって糧は異なります。

この点について患者さんは、妄想はあっても“気にならなくなった”状態を、「よくなった」と言うことが多いようです。

薬は、劇的に即効性をもつものから維持期に用いるのが最適なものなどさまざまあります。

症状にはしても副作用が強すぎるなど、患者さんには合った薬がみつかるまでに非常に時間がかかる場合もあります。

ですからこの質問の答えとしては、あくまで私が外来診療において、他覚的な判断で効果が出はじめる平均的な期間について述べます。

病的体驗に自身で悩み受診するような方は、治療意欲も高く服薬の必要性も理解しており、服薬を遵守される傾向があり、他覚的にも自覚的にも比較的早く(2週間程度で)変化がみられます。

概ね80%のケースにおいて、病状が安定し、自覚•他覚ともに納得して効果が発現したと実感できるのには8〜12週間は必要であると考えます。

8〜12週間というのは、回復を願うご本人、家族やケアにたずさわる人にとっては非常に長く感じられることと思います。

しかし、この期間を「待つ」ということが非常に大切です。

8〜12週間という期間を待たずに「効かない」と訴えていくことは、医師を追い立てることになり、その結果、一剤一剤をきちんと評価できないままに医師に追加処方を出させ、多剤併用へとつながってしまうことがあるからです。

注射剤は使用頻度はかなり減っている 液剤は急性期に自ら飲んでもらう

注射剤・・・使用頻度はかなり減っている

注射剤にはハロペリドールレボメプロマジンがあります。

現在のような副作用の少ない薬剤がなかった頃には、処方において患者さんとパートナーシップを築いた上で、患者さんが積極的に治療に参加するといったことは一般的ではなく、治療者が治療の主導権を握り、指示通りに服薬させることが治療成績を上げる最良の方法であると考えられていました。

そのため拒薬に対して筋肉注射と言う投与法で、注射剤が頻繁にしようされた時期がありました。

注射剤の特徴

注射剤の特徴は、確実に体内に薬剤を注入することができ、ある一定に時間は貯留できること、そして消化管を介して分解吸収される散剤や錠剤より効果発現が早いことといえます。

しかし注射をされることから受ける“強制”のイメージや施行時の事故などを考慮した結果、「液剤」を使用することを主としています。

ただし、混迷状態や意識変容状態で服薬が困難な場合は例外的に用いています。

液剤・・・急性期に自ら飲んでもらう

液剤にはハロペリドール(定型抗精神病薬)、リスペリドンアリピプラゾーム(非定型抗精神病薬)があります。

以前は、病識画なく治療自体を拒否したり、拒薬しがちな統合失調症の患者さんに対し、家族の要請でハロペリドール液を処方したと言う経験が少なからずありました。

食事や飲み物に入れて本人に内緒で薬を飲ませることで何とか精神症状を改善させたり、安定を得るためでした。

しかしこのような投与方法を本人が何かのきっかけで知ってしまうと、食事や飲み物に対する被毒妄想につながるなど、さらに悪い結果を招く恐れも多く、私の施設では現在このような本人の許可を得ない処方はしていません。

またリスペリドン内用液が発発されて以来、ハロペリドール液を使うことはなくなりました。

リスペリドン内用液

リスペリドン内用液は散剤や錠剤よりも吸収面での差として、精神症状に対しての効果発現が早いと言われているので、特に初発の急性期の治療では患者さんの同意を得て自ら液剤を飲んでもらうようになりました。

それにより現在はほとんど注射剤は使用していません。

特に2005年に携行可能な分包包装が追加されて以来、実際に使用した患者さんからも簡便さと効果の実感から、頓服薬(臨時薬)として液剤が指定されることも少なくありません。

弱肉強食の風潮でイライラになっている日本人は心を病み、お金が幸せだと思う。自分の幸せの尺度と持とう!

水谷 修
日本の教育者、元高等学校教諭であり、児童福祉運動家、ならびに教育評論家。水谷青少年問題研究所所長、花園大学社会福祉学部臨床心理学科客員教授、上智大学文学部哲学科非常勤講師。ペスタロッチー教育賞受賞。

 

水谷 修は、「日本でも弱肉強食の風潮が強まり、世の中が常にイライラしている。大人はそれを子供たちにぶつけないで。」と言いました。

こんな話を言う動機は何ですか。なぜですか。

実は多くの人の認知で「日本でも弱肉強食の風潮が強まり、世の中が常にイライラしている。」

「今この国では、100万人がうつ病と診断され、1100万人、つまり国民の一割が心を病み心療内科や精神科、神経科で治療を受けている。僕はこのままでは日本は減びるんじゃないかと危機感をもっています。」と言う話は事実です。

確かに現在の日本はそうです。これために、多くの人々はだんだん不安になってしまいます。さらに心の病も出る可能性が高いです。今回は水谷 修さんのアドバイスから見ましょう。

実際、みんなが平等なわけがないんだよね。生まれた環境や身体的特徴、持って生まれた能力は、一人ひとり全く違う。だから僕は「やればできる」とは絶対にいわないよ。

そう考えたきっかけは、肢体不自由な子供が通う高等部にいた時のこと。

僕は世の中を変えるような人を作りたくて、教員になったのに、毎日、ご飯を食べさせたり、オムツを替えたりするばかり、とふてくされていたんだ。

ある時、僕が担当している子供がうんちを漏らして、ついシャワーの温度を確かめずにお尻に冷水をかけてしまった。

彼が「ギャッ」て声を上げた瞬間、先輩教員に殴られて、「生徒かた求めらたことをやるのが教師だろう」と説教されてはっとした。

それから心を入れ替えたんだ。子供たちの求める声に応えていくこと、そして一人ひとりをよく見えることの大切さに気がついた。

たとえば、車椅子に乗っている子が「将来大リーグでホームラン打つんだ」と夢を持ってどんなに頑張っても、さすがに実現には遠いよね。

そんな時「お前にはそれは無理かなあ。でも、これならできるよ」と一緒に考える、寄り添う。

それぞれが必死にやって、それがその子のベストなら、それでいいし、すごいことなんだ。

これが本来の教育のあり方だと気がついたんだ。”

“それには社会の流れを見なければならないでしょう。

1990年代バブル経済があって日本全体がお金に踊らされて、物を持つことが最上と言う一つの価値観に染まった。

そして、バブル経済の長い続いた不況の中で、金持ちはより金持ちに貧しい人はどんどん貧しくなって、日本でも弱肉強食の風潮が強まってきた。

社会全体が夢を見られなくなり、世の中が常にイライライライラしていて、そのイライラを弱い存在である子供たちぶつけてしまう

それを防ぐのは難しいから、せめて児童相談所や警察などの職員に、するべき仕事をきちんと果たして欲しい。

今この国では、100万人がうつ病と診断され、1100万人、つまり国民の一割が心を病み心療内科や精神科、神経科で治療を受けている。

僕はこのままでは日本は減びるんじゃないかと危機感をもっています。”

“無理かもしれないな。

でも唯一あるとすれば、「日本的な価値観」を取り戻すこと。

たとえば、親戚に農業をしている者がいるけれど、腰が曲がっても毎日畑を耕していて「自分の食うもん自分で作れて、定年退職もなく、人様に迷惑かけることもない。一生懸命働けば、冬場に湯治で2泊3泊で温泉にいける。本当にいい人生だよ」と言うの。

こういう価値観が今、失われつつあるんだよ。

人間が100人いたら本来は100の価値観があるはずなのに、「大学受験に失敗したから不幸」「お金がないから不幸」と幸せの基準が画一化されてしまっている。

それぞれが幸せの尺度を持ち、お互いにそれを認められるようになれば、日本も暮らしやすくなる。”

服薬後に予想できる好ましくない副作用を注意してください!

抗精神病薬を患者さんに服用してもらうと私は次のようにに説明しています。

まずどうして抗精神病薬を服用しなけれぱならないかを説明するために、

現在起きている不都合な症状(幻覚や妄想)に脳内でドーパミンという物質が何らかの原因で増えているために起こっているという化学的事実を説明します。

服薬して症状を克服した結果、健康を戻す

そして、喩えとして、「胃のなかで胃液が增えすぎると胃炎や逆流性食道炎を起こして胸部の不快を感じることがありますね。そんなときには胃液の分泌を抑える胃薬(制酸剤)を飲むでしょう。胃酸を抑える胃薬と同じで、過剰なドーパミンのはたらきを抑える薬が抗精神病薬なのです」と說明します。

このように一般的な疾病と比較することで納得を得られることは意外と多いものです。

ただ、このように服薬の必要性は納得できたとしてもやはり実際に抗精神薬を服用することに抵抗があるのは当然です。

そこで、「多くの患者さん“あなたと同じように”最初は服薬に対抗がありました。でも待合室にいる他の患者さんをご覧になってください。服薬して症状を克服した結果、健康を取り戻しています」と付け加えます。

服薬後に予想できる好ましくない副作用

さらに、服薬後に予想できる好ましくない副作用についても説明します。

そしてそれらはコントロール可能であることが多く、ほとんどは服薬初期だけに起こるものであることも伝え、不遵守や拒菜のリスクを極力回避するようにします。

また、抗精神病薬の服用初期にだるさや眠気が起こることがありますが、その原因は薬の副作用ばかりではないことを必ず説明します。

何らかの不都合な症状が出ているとき、誰でも外的な刺激に対して過敏に反応しすぎています。

治療によりその状態から回復していくと、過敏に反応して疲れていたにもかかわらず、休んでいなかった脳が正常に疲れを感じて、脳内での処理や活動をセーブします。

こうしたことを説明するために、「休養をとらねばならないほど疲労していたにもかかわらず、それを感じないでいたことがまさに問題なのです。回復することで疲労を正常に自覚できるようになるので、休もうというモードになり、それがだるさや眠気として現れることもあります」と説明しておきます。

注意点

抗精神病薬にはさまざまな特徴があり、本来はそれらもすベて説明するほうがよいのかもしれませんが、初めて服薬するにあたってはこれ以上詳しい説明をするとかえって混乱を招いたり、難しいことを言って無理に薬を飲ませようとしているのではないかなどと誤解を受けたり、それが妄想を助長することもあるので、患者さんからの質問がない場合はこれ以上の説明は不要と考えています。

統合失調症とは? 統合失調症の原因と症状種類

向精神薬と抗精神薬の違い

向精神薬と抗精神薬ー似たような名前ですよね。

混乱している人が意外に多いので、先にその違いを説明します。

向精神薬とは、中枢神経系に作用する薬物の総称です。

“薬剤”ではなく“薬物”ですから、違法なものも含みます。

抗精神薬はその中の1つのカテゴリーということになります。

抗精神薬とは、読んで字のごとく「精神病に対する薬」という意味です(英語ではantipsy-chotic.anti=“に対する”psychosis=“精神病”になります)。

また、抗精神病薬をメジャートランキライザーと呼ぶこともあります。

抗精神病薬

抗精神病薬の主たる適応症は統合失調症ですが、中には双極性気分障害の躁状態躁病老年期精神障害などに適応をもっている抗精神病薬もあります。

非定型精神病は、精神病理学的には統合失調症と全く違う精神疾患ですが、急性期の病状は非常に似ていることから抗精神病薬を用います。

統合失調症の症状

あらゆる精神症状は、脳神経ネットワーク(図1)の中で、神経伝達物質の「量」に異変が生じたことで、脳神経細胞間の信号伝達に問題が起きた結果として発見します(神経伝達物質の「質」に異変が起きているわけではないです)。

図1 脳神経細胞と神経伝達物質受容体

では、統合失調症の脳の中ではどのような神経伝達物質の量に異変が起きているのでしょうか。

統合失調症の症状種類

統合失調症の症状が多彩ですが、その症状は陽性症状異性症状認知障害に大別されます。その3つの場合をみてみましょう。

1.陽性症状の原因は?・・・「中脳辺縁系」のドーパミンの「過剰」

表1に示したように、陽性症状の「陽性」とは、健康時には“ない”はずのものが“ある”“加わった”と言うことを意味しています。表2に、陽性症状についてまとめました。

表1「陽性」と「陰性」

陽性症状(positive symptoms)

positive=プラスの。

健康時にはないはずのものがある(プラス)。

陰性症状(negative symptoms)

negative=マイナスの。

健康時にはあるはずのものがない(マイナス)。

表2陽性症状

幻覚:幻聴、幻視

妄想:被害妄想、迫害妄想、被毒妄想、誇大妄想

自我障害:考想察知、思考伝播、思考化声、思考吹入、作為体験

脳内には図2に示すように、「中脳辺縁系」「中脳皮膚系」「黒質線条系」「漏斗下垂体」という4つのドーハミン経路があります。

陽性症状は、そのなかの「中脳辺縁系」において、「ドーパミンの過剰」が起きたために生じているといわれています。

統合失調症をもつ4つのドーパミン経路で起きていること

 

 

状態:ドーパミンが過剰になっている

症状:陽性症状

 

 

 

 

 

状態:ドーパミンがの減少が起きている

症状:陰性症状・認知機能障害

 

 

 

 

 

 

状態:ドーパミン量に変化なし抗精神薬でドーパミン受容体を遮断すると・・・

錐体外路症状が起きる

 

 

 

 

 

状態:ドーパミン量に変化なし抗精神薬でドーパミン受容体を遮断すると・・・

高プロラクチン血症になる

 

 

 

ドーパミンとは

ドーパミンは本来、運動調節、ホルモン分泌量調節、快の感情、意欲、学習などに関係する神経伝達物質で、人間が生活を送る上では欠かせないものです。

ところが統合失調症の患者さんの中脳辺縁系では、ドーパミンが過剰に放出され、信号伝導の異常が生じた結果、「幻覚」「妄想」「自我障害」といった陽性症状が引き起こされるのです。

では、過剰に放出されたドーパミンが陽性症状の原因ならば、それが適切になるようにドーパミ ンの放出量を減らせばよいのでは、と思われるか もしれません。

そのとおりなのですが、残念なことに、なぜドーパミンの放出量が増えるのかがわ かっていないため、減らす方法についてもいまだに解明されていないのです。

そのため、抗精神病薬は対症療法として、ドーパミン受容体に蓋をして、過剰になったドーパミン受容体のはたらきを弱めることを意図したデサインになっています

2.陰性症状と認知障害の原因は? •••「中脳皮質系」のドーパミンの「減少」

表1に示したように、陰性症状といつ目葉の 「陰性」とは、健康時には“ある”はずのものが “ない”、ということを意味しています。

表3に、 陰性症状の症状をまとめました。また、表4に認知機能障害の症状をまとめまし た。
表3陰性症状

意欲障害:能動性の低下、興味喪失

感情障害:感情鈍麻、感情不調和、両価性

社会障害:閉じこもり、疎通生の低下

表4認知機能障害

外部からの刺激を情報として捉える際に、情報の取り込み、記録、再生におけるすべての情報処理プロセルで問題が生じる。

症状としては注意、記憶、学習、執行などの脳高次機能の低下として現れる。

陰性症状と認知機能障害は、図2に示す「中脳皮質系」の「ドーパミンの減少」により引き起こされていると言われています。ただ、陽性症状と同じように、なぜそうしたことは起こるのかはまだ解明されていません。