月別アーカイブ: 2017年5月

太陽がいつも朝を連れて来てくれるので、笑って生活しよう!


一つひとつの悲しみには意味がある。
時には思いもよらない意味が。
どんな悲しみであろうと、
それはこのうえなく大切なもの。
太陽がいつも朝を連れて来てくれるように、
それは確かなことなのですよ。
ーエラ・ウィーラー・ウィルコックス(アメリカ)
太陽がいつも朝を連れて来てくれるので、悲しみが意味がない。

 

万策尽きたと思うな。
自ら断崖絶壁の淵にたて。
その時はじめて新たなる風は必ず吹く。
ー松下幸之助(日本)
機会は一般的には万策尽きた時が出るので、自分を充実するのみです。

 

 

束縛があるからこそ、
私は飛べるのだ。
悲しみがあるからこそ、
私は高く舞い上がれるのだ。
逆境があるからこそ、
私は走れるのだ。
涙があるからこそ、
私は前に進めるのだ。

ーガンジー(インド)

☺逆境があるから気強くなり、進めることも容易になります。

認知症症状の改善は望めても、 認知症の進行を止める薬ではない

アルツイマー型認知症とは

アルツイマー型認知症とは、広範な脳細胞の衰退によって起こる認知症症状です。

記銘力障害にはじまりゆっくりと進行します。画像検査ではにはじ奥上の脳の中心近くにある記憶を司る海馬の萎縮が特徴的で、これは病初期からみられます。

1970年代から80年代にかけて記憶や認知機能とアセチルコリンの関係がわかり、認知症症状がアゼチルコリンの欠乏によるのではないかといで仮説がてられました。

この仮説をもとに開発れたのがアセチルコリン分解酵素阻害薬です。

認知症症状の改善は望めても、認知症の進行を止める薬ではない

現在日本で認知症(アルツバイマー型認知症)に有効であるとされ、処方可能な治療薬に、アセチルコリン分解酵素阻害薬のドネべジル(アリセブト®)があります。

認知症の治療薬というと、認知症自体が改善して、もとに戻るイメージを頭に浮かべてしまいますが、アセチルコリン系神経機能の改善は認知症の“記憶”や“認知”面の改善に過ぎず、病気の本質を改善できるわけではありません。

アセチルコリン分解酵素阻害薬は認知症の特効薬のようなイメージで処方を希望される患者さんやご家族がいらっしやいますが、あくまで対症療法であって、 限界があるといわれていることを理解してください。

認知症の進行につれて効果が減弱することが必然だ

私の経験でも、認知症の進行をゆるやかにすることはあっても完全に改善することはなく、3~5年で効果が減弱するケースがほとんどです。

私に、担当したアルツイマー型認知症患者さんに、日本で発発(1999年11月末)されて即投与を開始したのですが、残念ながら現在でも効果が続いている患者さんはいません。

海外の研究でも、投与して5年程度でその効果が頭打ちになったり、減弱したりすると報告されています。

新しい認知症治療薬が登場してくる

ガランタミン(レミニール®)やメマンチン(メマリー®)などの、中等度から高度の認知症症状を改善する効果が期待される新しい認知症治療薬が登場してくると思われます。

臨床現場での効果の報告に関心が寄せられます。

鯛のポワレ レモンバターソース レシピ・作り方

鯛のポワレ レモンバターソース レシピ・作り方

✡食材(2人分)
白身魚切り身(鯛、スズキなど)・・・2枚
塩・・・適量
こしょう・・・少々
小麦粉・・・大さじ1
オリーブオイル・・・大さじ3
にんにく・・・1片
レモン汁・・・大さじ1
バター・・・5g

 

✡かかる時間:約15分

✡かかるお金: 500円前後

✡作り方
1.白身魚の両面に塩・こしょうを軽く振っておく。にんにくは皮をむき、包丁の腹で軽くつぶしておく。
2.白身魚の表面に浮いてきた水分をペーパーなどでふき取り、両面に小麦粉を軽くはたく。
3.フライパンにオリーブオイル、にんにくを入れ弱火にかけ、にんにくの香りをオイルに移す。にんにくがきつね色になったら取り出す。
4.3のフライパンに白身魚を皮が下になるように入れ、熱いオイルをスプーンで魚に回しかけながら中火で7~8分程度焼く。
5.魚の厚みの半分くらいまできつね色になったらひっくり返し、火を止めて余熱で火を通す。(約5分)
6.魚を取り出し、残ったオイルにバターとレモン汁を加え、かき混ぜながら中火で2/3くらいになるまで煮詰める。
7.皿に6のソースを敷き、焼いた魚を盛り付ける。
8.お好みで野菜のソテーを添えて。
✡塩こしょうした後の魚の水分をしっかりとることと、焼いている間にこまめにオイルを回しかけることでパリッと仕上がります。魚を白身魚以外で鯖などの青背にしてもおいしいです。ソースはお好みで変えてください。

皮はパリッと、身はふわっと仕上がります。ソースはレモンでさっぱりよ❤やってみましょう。

睡眠薬へのQ&A 睡眠薬を飲むと副作用で死んでしまう?

Q:睡眠薬を飲むと副作用で死んでしまうのではないか?

A:最近の映画やTVドラマであまり見かけなくなりましたが、以前は睡眠薬の大量服用が自殺手段の代表と言っても過言ではありませんでした。

このイメージが色濃く残り、このような質問が寄せられるのではないかと思います。

バルビツール酸系の睡眠薬が主流だった時代は一度に大量に服用することで中枢性の呼吸抑制から死に至ることがありましたが、現在処方される睡眠薬はほとんどが改良されたベンゾジアゼピン系睡眠薬ですから、薬剤に対する過敏症やショックを引き起こすと言う非常に稀な例を除けば、処方通りに服用していて生命に問題が生じることはないと言えるでしょう。

Q:睡眠薬を飲むとほげる?

A:なぜこのような間違ったうわさが出てきたのでしょうか。

私の恩師は「統合失調症の患者さんによい治療がなかった頃、陰性症状を改善することができず、荒廃するのを観手いるだけという悲しい時代があった。その頃は鎮静のために睡眠薬を使うことも多かったから、陰性症状が睡眠薬起こったと思われていたのかもしれないね」と話します。

他に「持ち超し」を生じさせると、昼間も眠気やだるさがひどく、快活さが感じられずにいる様子をぼけたと感じたもかもしれません。

バルビツール酸系、ベンゾジアゼピン系のいずれの睡眠薬であっても、決して脳に変性を起こさせたり、認知症を招くことはありません。

肩こり予防に効果的体操 仕事性質によって肩こりが出る若者も~

1.腕の上下

①足を肩幅に開き、親指の先を肩峰に合わせ、脇をしめて自然に立つ
②肘を外側にゆっくり持ち上げて、下げる動作を5~10回反復する
③肘を肩よりやや高く上げると効果的である
2.肩回し
①基本姿勢は、腕の上下と同様
②肘を内側から外側にゆっくりと大きく回す
③肘を外側から内側にゆっくりと大きく回す

 

 

3.腕の開き閉じ
①胸を張り背中を真直ぐに伸ばして、指先を耳の下に合わせる
②両腕を肩幅に開く
③両腕の肘を外側に90度以上にゆっくり開く
④ゆっくりと元に戻す
⑤呼吸に合わせてリズミカルに5~10回反復する

抗うつ薬種類 従来薬と新世代薬との大きな違いがある

抗うつ薬はその化学構造や化学的な特性で分類されていて、たくさんの種類があります。日本国内で治療に使用可能な抗うつ薬で、現在比較的使用されることの多いと思われます。

大きく分ければ、二つ種類がある

大きく分ければ、二つに分けられます。

それは古くから使われていて従来薬と称される「三環系」「四環系」抗うつ薬と新世代薬といわれる「SSRI:選択的セロトニン再取り込み阻害薬」「 SNRI :選択的セロトニン・ノルアドレナリン 再取り込み阻害薬」「NaSSA:ノルアドレナ リン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬」になります。

従来薬と新世代薬との大きな違いがある

約50年前に登場した三環系抗うつ薬も、主たる作用はノルァドレナリン再取り込み阻害作用なのです。

また、セロトニンに関連して作用するこ とも同じなのですが、従来薬ではうつの原因としては直接関係ない他の神経伝達物質にも影響しては直接関係ない他の神経伝達物質にも影響してしまいます。これが副作用の発現に大きく関わっているのです。

つまり、従来薬と新世代薬との違いは、「その他の神経伝達物質への影響の大きさ」の違いなのです。

セロトニンやノルアドレナリン量の調節に関連した部分に、より親和性(結合しやすさ、くっつきやすさ)が高く、その他の神経伝達物質に関連した場所には親和性が低いという特性を「選択性」といいます。

新世代の抗うつ薬はこの「選択性」により、副作用や毒性が大きく軽減されたという点が特徴なのです。今、世界的には新世代の抗うつ薬を第一選択にする治療が主流です。

古くからある三環系や四環系抗うつ薬は出番がない?

そんなことはありません。三環系、四環系抗うつ薬はどちらかといえば副作用が目立つと言う目立つと言う意味で二番手になりがちですが、効果が低いと言う意味ではありません。

抗うつ効果は早くに発現されるといった研究結果や難治例、重症例には従来薬のほうが効果が高いと評価をする研究報告もあります。

ですから、抗うつ薬はどれが一番よいというのではなく、個々の症例にあわせて選択していくようにします。

日本で処方される抗うつ薬の分類を紹介する

三環系

*ホィミプラミン(ィミドール®、トフラニール®)
*クロミブラミン(アナフラニール®)
*アモキサピン(アモキサン®)、など

四環系

*マプロチリン(ルジオミ—ル®)
*ミアンセリン(テトラミド®)
*セチプチリン(テシプール®)、など

SSRI

*ネフルボキサミン(デプロメール®、ルボックス®)
*パロキセチン(パキシル®)
*セルトラリン(ジェイゾロフト®)

SNRI

*ミルナシプラン(トレドミン®)
*デュロキセチン(サインバルタ®)

NaSSA

*ミノけザピン(レメロン®、リフレックス,

※三環系、四環系抗うつ薬については現在比較的よく処方される抗うつ薬を中心に記載

注射剤は使用頻度はかなり減っている 液剤は急性期に自ら飲んでもらう

注射剤・・・使用頻度はかなり減っている

注射剤にはハロペリドールレボメプロマジンがあります。

現在のような副作用の少ない薬剤がなかった頃には、処方において患者さんとパートナーシップを築いた上で、患者さんが積極的に治療に参加するといったことは一般的ではなく、治療者が治療の主導権を握り、指示通りに服薬させることが治療成績を上げる最良の方法であると考えられていました。

そのため拒薬に対して筋肉注射と言う投与法で、注射剤が頻繁にしようされた時期がありました。

注射剤の特徴

注射剤の特徴は、確実に体内に薬剤を注入することができ、ある一定に時間は貯留できること、そして消化管を介して分解吸収される散剤や錠剤より効果発現が早いことといえます。

しかし注射をされることから受ける“強制”のイメージや施行時の事故などを考慮した結果、「液剤」を使用することを主としています。

ただし、混迷状態や意識変容状態で服薬が困難な場合は例外的に用いています。

液剤・・・急性期に自ら飲んでもらう

液剤にはハロペリドール(定型抗精神病薬)、リスペリドンアリピプラゾーム(非定型抗精神病薬)があります。

以前は、病識画なく治療自体を拒否したり、拒薬しがちな統合失調症の患者さんに対し、家族の要請でハロペリドール液を処方したと言う経験が少なからずありました。

食事や飲み物に入れて本人に内緒で薬を飲ませることで何とか精神症状を改善させたり、安定を得るためでした。

しかしこのような投与方法を本人が何かのきっかけで知ってしまうと、食事や飲み物に対する被毒妄想につながるなど、さらに悪い結果を招く恐れも多く、私の施設では現在このような本人の許可を得ない処方はしていません。

またリスペリドン内用液が発発されて以来、ハロペリドール液を使うことはなくなりました。

リスペリドン内用液

リスペリドン内用液は散剤や錠剤よりも吸収面での差として、精神症状に対しての効果発現が早いと言われているので、特に初発の急性期の治療では患者さんの同意を得て自ら液剤を飲んでもらうようになりました。

それにより現在はほとんど注射剤は使用していません。

特に2005年に携行可能な分包包装が追加されて以来、実際に使用した患者さんからも簡便さと効果の実感から、頓服薬(臨時薬)として液剤が指定されることも少なくありません。

持ち越し、筋弛緩、反跳性不眠、アルコール依存症と子供の奇形障害から睡眠薬の副作用を分析する

処方薬には必ずその薬剤の効能、用量、副作用(有害事象)、禁忌などが」かかれた添付文書(説明書)があります。それらに記載されている睡眠薬の服用における注意事項を以下に表示しています。

睡眠薬の副作用:

1.持ち越し・・・寝ぼけの状態を引き起こす

持ち越しとは、ときに長時間作用型の睡眠薬に多くおきる現象です。

一度覚醒しても催眠の効果が持続してしまい、寝ぼけのような状態を呈することをいいます。

短時間作用型でも、代謝能力が低下している高齢者には出現しやすいので注意が必要です。

また、この持ち越しによって精神作業能力が低下する恐れがあるため、少しでも持ち越しの症状を呈する場合は、車の運転や危険を伴う作業は避けさせるべきです。

2.筋弛緩作用・・・転倒の危険性を高める

ベンゾジアゼピン系睡眠薬は筋弛緩作用も有しており、その作用は高齢者に強く現れます

トイレに行くために、歩いた際や徘徊中に転倒し、骨折する危険性がある(大腿骨頭骨折が多い)ので注意します。

実際に筋弛緩作用が認められたときには非ベンゾジアゼピン系睡眠薬へ変更するなどの対応が必要です。

しかしながらベンゾジアゼピン系では催眠効果が得あられない場合もあり、その場合はベンゾジアゼピン系に戻さなければばりません。

そうなればどれほど注意しても筋弛緩による転倒の可能性が高まりますので、夜間に離床することを少なくする工夫が重要となります。

高齢者施設などでは、夜問にトイレに立たなくてずむように水分摂取のタイミングを工夫したり、就寝前にトイレに行く習慣づけを行うようにし、中途觉解を少なくする工夫をしているようです。

ケアを行う人のこのような工夫でかなりの転倒事故のリスクが軽減されていると思います。

3.反跳性不眠・・・急に服薬を中止すると不眠になる

睡眠薬の服用で難しいのは、急に睡眠薬の服薬を中止すると、リバウンド現象として不眠を生じる場合があるということです。

これは生体内でのリズムやホメオスターシス(恒常性)が急激に変化することで起こるので、睡眠効果時間が短い薬剤、つまり超短時間や短時間作用型の睡眠薬服薬で起きやすくなります。

4.アルコールとの相互作用・・・奇異反応や健忘を引き起こす

睡眠薬で問題となる事象の多くはアルコールとの併用によるものです。

アルコールには睡眠を促進するかのような誤解があります。

このような誤解によって睡眠薬の効果が不十分なときに、「追加頓服」くらいの軽い気持ちでアルコールを摂取する人がいます。

しかし、高用量の睡眠薬とアルコールとを併用した場合に、逆に不安・焦燥の症状が顕著に出現し、怯えるような奇妙な反応を起こしたり、攻撃的になることが実際にあるのです。

これを奇異反応といいます。また中途覚醒したときのことや、覚醒してしばらくの間の出来事について記憶がないという健忘が現れることがあります。

不眠とアルコール依存症との関係

不眠とアルコール依存症との関係は深く、不眠をきっかけにアルコールを飲むようになり、次第に乱用し、アルコールへの依存を形成してしまう場合や、アルコールの病的飲酒後の離脱症状のひとつとして不眠を呈する場合があり、“卵が先か鶏が先か”判別のつかない不眠が非常に多く見られます。

薬理学的にはアルコールと睡眠薬は交差耐性(アルコールに対して耐性を獲得すると睡眠薬に対して耐性も獲得してしまうこと)があることが分かっています。

ですから、アルコールに対して依存性の治療に不慣れな精神科医のなかに、“睡眠薬”を飲むほうが、 “アルコール”を飲むよりはまだ安全だろうと考え、安易に睡眠薬を処方してしまう医師がいることです。

このような場合、結局アルコールを断っても睡眠薬が手放せない“処方薬依存”となってしまうケースが非常に多いのです。

このような問題を予防するために私は、アルコール依存症の治療においては疾病教育の段階で、「睡眠薬を併用してはいけない」ことや、その理由について必ず触れるようにしています。

不眠時でできるだけ睡眠薬を使わないようにし、やむを得ず処方する場合でも依存になりやすい短時間作用型を避け、処方時間をできるだけ短くするなどの工夫をしています。

5.子供の奇形障害・・・妊娠可能性がある女性への投与を避ける

昔、サリドマイドという睡眠薬がありました。妊娠初期に服用すると胎児に奇形障害が生じることが判明し、睡眠薬としての使用が禁止になっています。

現在、睡眠薬に関わらずほとんどの薬剤は、この催奇性の問題を考慮し、妊婦及び妊娠の可能性がある女性に対しては投薬を避けるよう注意が促されています。

薬の安全性が重視されるようになった背景にはこのような悲しい出来事があったということを知っておいてほしいと思います。

多くの種類で使用する頻度が高い抗てんかん薬は?

てんかんの薬治療は多剤併用療法の時期が長く続きました。

各薬剤のそれぞれの有効性は、併用することで加算されると信じられていたからです。

現在では単剤または2剤までの薬物療法が一般的です。

てんかん発作の種類によって分類

多くの抗てんかん薬は、てんかん発作の種類によって細分化して適応を決める方法をとっています。

その方法はオーソドックスで確実ですが、解説を読むと適応薬剤は重複する部分が多く、てんかん治療を専門に扱う医師や難治性でんかんでなければ、商法しないような薬剤もあります。

ですから、個々では臨床現場で処方率が高く、かつ有用性の高い薬剤を選んで解説することにしましょう。

現在臨床で使用する頻度が高い抗てんかん薬

私の経験では、以下にあげた主な抗てんかん薬の中でも、現在臨床で使用する頻度が高い抗てんかん薬は、

①バルプロ酸(略称:VPA、商品名:デパケン®、セレニカ®)

②フェニトイン(略称:PHT、商品名:アレビアチン®、ヒダントール®)

③フェノバルビタール(略称:PB、商品名:フェノバール®)

④カルバマゼピン(略称:CBZ、商品名:テダレトール®)

てんかんの発作型別に選択する抗てんかん薬

以下にはてんかんの発作型別に、この4剤を主軸に私が抗てんかん薬を選択していく際のおおよその目安を示しました。
1.部分発作

単純発作:カルバマゼピン、フエニトイン、バルプロ酸のいずれか

複雑部分発作:①カルバマゼビン
②①が不適の場合フエニトイン、バルプロ酸のいずれか

2.全般発作

欠神発作:バルプロ酸、トリメタジオン、エトスクシミドのいずれか

強直間代発作:バルプロ酸、フエニトイン、カルバマゼビンのいずれか(小児の場合フエノバルビタール)

ミオクローヌス発作:バルプロ酸、クロナゼパムのいずれか

★基本は単剤での治療だが、効果不十分の場合はゾニサミドゃクロバザムを併用投与する

気分安定薬を服用する時に、薬剤を間欠的に投与したり、服薬不遵守があると、病状悪化を招く

気分安定薬を服用する時の注意点

気分安定薬を服用するときに、薬剤を間欠的に投与したり(医師の問題)、服薬不遵守がある(患者の問題)と、かえって病状の悪化につながると言う報告があります。

それは、薬剤の反応性が落ちることや、再燃の誘発、再燃周期の短期化が起きるという現象です。

双極性気分障害になかに、短期間に躁とうつを交互に繰り返すものでラピッドサイクラーと言われるタイプの病態があります。

このタイプの治療には気分安定薬が絶大な効果を示します。

不適切な気分安定薬の使用の危険性

しかしながら、不適切な気分安定薬の使用は、医寮性ラピッドサイクラーを発現させている可能性もあり、処方する医師は間欠的に投与する危険性を十分に認識しておく必要があります。

また、予見不可能なことが原因で、血中濃度に急激な変化が起こる可能性もありますので、定期的な血中濃度測定はあくまで“急な変化がないかどうか”をチェックするためのものを考えてください。

治療効果は血中濃度と必ずしも相関しないという報告があるからです。

つまり、血中濃度が低くてもその人の状態が安定しているならば、濃度を上げるのではなく、その濃度で安定させることを考えたほうがよい、と言う意味です。